六安市人民政府辦公室關于做好城鄉居民基本醫保慢特病精細化管理的通知

六政辦秘〔2023〕37號

各縣區人民政府，市政府有關部門、有關直屬機構，中央、省駐六安有關單位：

為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》 (中發〔2020〕5號) 、《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》 (皖政辦〔2019〕15號) 等文件精神，全面落實《政府工作報告》 (六政〔2023〕1號) 關于“推進慢特病精細化管理，促進醫防融合”的要求，切實提高醫保基金使用效率，經市政府同意，現就做好城鄉居民基本醫保慢特病精細化管理工作通知如下：

一、工作目標

堅持預防為主、防治結合的方針，加強慢特病“篩查、宣教、干預、治療”全過程精細化管理，以落實城鄉居民基本醫保慢特 病按人頭包干付費管理為抓手，充分發揮醫保基金“杠桿”作用，進一步提高基層醫療衛生機構醫療服務能力，降低參保患者住院率，逐步實現“慢特病發病率降低、基層就診率提升、慢特病患者住院率下降、醫保基金使用效率提高”的目標。

二、基本原則

(一)醫防融合,分級診療。優化常見多發慢特病的基層診療和健康管理流程，以高血壓、糖尿病等慢特病健康管理為切入點，做實家庭醫生簽約服務，提高重點人群管理實效。全面落實分級診療制度，建立基層醫防融合服務模式，實現慢特病預防保健、疾病治療和健康管理的有效融合，努力提高基層門診就診率、慢特病健康管理率與控制率，降低重特大疾病發生率。

(二) 試點先行，統籌推進。金寨縣、霍山縣在 2022 年已開展的慢特病按人頭包干付費試點經驗的基礎上，2023 年將省定70組慢特病病種全部納入管理范圍并在全縣推開；其他縣區2023年結合實際，在省定70組慢特病病種范圍內確定高血壓、高血壓伴并發癥、糖尿病、糖尿病胰島素治療、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病8組以上病種作為試點病種，2024年全面推開。

(三) 保障基本，建立機制。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療保障需求，建立健全“總額預付、結余留用、超支合理分擔”的機制，進一步發揮醫保支付方式改革對規范醫療服務行為、控制慢特病人群醫療費用增長和促進基層醫療衛生機構發展的作用。

三、主要任務

(一)全面篩查，夯實慢特病精細化管理基礎。采取家庭醫生簽約服務、65歲以上老年人免費健康體檢、入戶走訪、 電話隨訪等多種形式，組織基層醫務人員全面開展參保城鄉居民慢特病篩查工作，摸清查明轄區范圍慢特病患者信息，健全全民健康檔案并落實動態管理。同時，全面開展慢特病證核查年檢，病情符合認定標準的，保留其待遇享受資格；不符合標準或在一個參保年度內未發生門診慢特病醫藥費用，取消其待遇享受資格。

(二) 壓實責任，分級分類強化健康管理。實行不同人群分級分類管理。對健康人群，加強健康宣教、提高其疾病預防意識、倡導健康生活方式；對亞健康人群，積極主動干預，確保小病不發，大病遲發；對未達到慢特病認定標準的高血壓、糖尿病患者，及時納入“兩病”門診保障范圍；對慢特病患者，分級分類建立健康檔案，實行“一人一檔”分類管理，并開展日常隨訪、監測，實行健康干預，做好健康管控，進一步提高患者診療行為依從率、降低慢特病急性發作率、重癥發生率。

(三) 健全機制，全面落實有序分級診療。建立外轉病種負面清單制度，加強轉診管理，嚴格轉診制度，壓實轉診責任，形成以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為核心的較為完善的有序分級診療模式，基本構建“布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率”的醫療服務體系，基本實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、急危重癥和疑難雜癥不出省、康復回基層”的目標。

(四) 強化管理，做實做細醫保基金包干付費。縣區按試點病種近3年城鄉居民慢特病患者基本醫保報銷的門診和住院費用年均值的90%為基準，結合醫療費用增長、基金承受能力、慢特病的醫療需求、醫藥服務價格調整等因素，合理測算病種包干標準。以鄉鎮 (街道) 參保城鄉居民門診慢特病人頭數和病種包干標準，確定鄉鎮衛生院 (社區衛生服務中心) 年度包干總額， 負責一個年度包干區域內參保慢特病患者發生的除意外傷害、普通門診及“兩病”門診外所有醫藥費用基本醫療保險報銷。鄉鎮衛生院 (社區衛生服務中心) 可按人頭將慢特病的門診和住院費用交由村衛生室 (社區衛生服務站) 包干。包干資金結余由醫共體牽頭醫院、鄉鎮衛生院 (社區衛生服務中心) 和村衛生室 (社 區衛生服務站)按一定比例分配，包干資金超支則按一定比例分擔。慢特病按人頭包干付費資金從醫共體總額預算資金中列支。參保慢特病患者醫保政策待遇、報銷方式等保持不變。

(五) 嚴格考核，切實提升醫保基金使用效率。縣區要制定慢特病精細化管理績效評價辦法，將健康管理率、控制率、住院發生率等核心指標納入考核內容，本著“結余留用、超支分擔”的原則，建立考核結果與包干結余留用資金分配、超支費用分擔掛鉤機制。結余留用資金分配與超支費用分擔比例由縣區根據實際情況確定。縣區醫保局、衛健委應于每年3月底前完成上年度考核，考核結果報縣區政府。市醫保局會同市衛健委對各縣區實施情況進行評估，評估結果報市政府。

四、工作要求

(一) 加強組織領導。做好慢特病精細化管理是促進醫防融合的重要舉措，是提高醫保基金使用效率的重要抓手，是醫保、醫療、醫藥三醫聯動改革的重要任務，已列入市政府重點工作任務和市委深改委改革事項。各縣區政府要加強領導，周密部署，統籌慢特病精細化管理工作，逐級分解責任到鄉鎮 (街道) ，定期調度工作進展；縣區醫保局主動承擔慢特病精細化管理方案制定、統計分析、檢查督查等工作；縣區衛健委負責做好慢特病精 細化管理和公共衛生服務有效銜接，發揮部門合力，實現政策疊加效應；醫共體牽頭醫院要按分級診療的原則，引導慢特病患者有序就醫，指導和監督鄉村基層醫務人員做好公共衛生和疾病防控工作，做實健康促進、慢特病防治和健康管理工作；各鄉鎮(街 道) 要做好慢特病精細化管理組織推動工作，督促基層醫療衛生 機構落實家庭醫生簽約服務管理；基層醫療衛生機構要做好慢特病知識宣教、患者健康評估、用藥指導、分級診療等工作，細化數據統計、監測分析，據實上報慢特病精細化管理各項數據。

(二) 加強推進落實。各縣區要加快推動工作落地，2023年5月30日前，制定出臺本縣區慢特病精細化管理工作實施方案，并報市醫保局、市衛健委備案；2023年6月30日前，召開慢特病精細化管理工作動員會，進行安排部署；2023年7月起，全面落實城鄉居民基本醫保慢特病按人頭包干付費管理，明確基金包干預算及支付、考核辦法，并加強調度督查，確保慢特病按人頭包干付費管理工作取得實效。

(三)加強跟蹤問效。各縣區要切實加強慢特病精細化管理工作的跟蹤問效，監督醫療機構在保障慢特病患者治療合理需求的前提下，因病施治，合理用藥，規范執行70組慢特病病種的準入標準和住院指征。要堅持月分析、季調度，將慢特病精細化管理納入綜合醫改重點工作，強化統籌推進和考核問效。醫共體牽頭醫院中心藥房要保障基層醫療衛生機構慢特病藥品的日常供應。

(四)加強政策協同。各縣區要將慢特病精細化管理工作與65歲以上老年人免費健康體檢有機結合，與城鄉居民“兩病”門診用藥保障和規范化管理專項行動有機結合，與落實日間病床、同病同保障等支付方式改革有機結合，不斷加強政策協同。針對不同人群、不同服務需求提供精準健康服務，扎實推進慢特病管理的精細化，實現慢特病早發現、早干預、早診治。

(五) 加強宣傳引導。各縣區要采取形式多樣的宣傳方式，加大對慢特病精細化管理政策措施和典型案例的宣傳力度，引導廣大群眾健康生活，合理就醫，充分調動醫務人員，特別是鄉村基層醫務人員參與的積極性和主動性，為慢特病精細化管理工作落地實施營造良好氛圍。

(六) 加強監督管理。定點醫療機構要完善內部管理制度，規范醫保醫師管理，按規定認真核驗就診人員信息，嚴禁醫患串通弄虛作假、串換藥品、超范圍開具處方等行為。參保人員轉借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，依據《醫療保障基金使 用監督管理條例》等相關規定予以處理。